Obsah
- Co je HMO?
- Jak HMO funguje
- PPO vs. HMO
- Point-of-Service vs. HMO
Co je organizace pro udržování zdraví?
Jednotlivec, který potřebuje zajistit zdravotní pojištění, může najít řadu poskytovatelů zdravotního pojištění s jedinečnými funkcemi. Jedním typem poskytovatele pojištění, který je na trhu zdravotního pojištění populární, je organizace pro údržbu zdraví (HMO), struktura pojištění, která poskytuje krytí prostřednictvím sítě lékařů.
Organizace pro udržování zdraví (HMO) poskytují zdravotní pojištění za měsíční nebo roční poplatek. HMO omezuje pokrytí členů na lékařskou péči poskytovanou prostřednictvím sítě lékařů a dalších poskytovatelů zdravotní péče, kteří mají smlouvu s HMO. Obě tyto smlouvy umožňují nižší pojistné než u tradičního zdravotního pojištění - protože poskytovatelé zdravotní péče mají výhodu v tom, že na ně směřují pacienty -, ale také přidávají další omezení pro členy HMO.
Při rozhodování, zda si vybrat pojistný plán HMO, byste měli vzít v úvahu náklady na pojistné, náklady mimo kapsu, případné požadavky na specializovanou lékařskou péči a to, zda je pro vás důležité mít svého vlastního poskytovatele primární péče.
Klíč s sebou
- Organizace pro udržování zdraví (HMO) je síť nebo organizace, která poskytuje zdravotní pojištění za měsíční nebo roční poplatek. HMO se skládá ze skupiny poskytovatelů zdravotního pojištění, kteří omezují pokrytí lékařské péče poskytované lékaři a dalšími poskytovateli, kteří jsou na základě smlouvy s HMO. Tyto smlouvy umožňují nižší pojistné - protože poskytovatelé zdravotní péče mají výhodu v tom, že pacienti směřují k pacientům - ale také přidávají další omezení pro členy HMO. Plány MO vyžadují, aby účastníci nejprve obdrželi lékařské služby od přidělený poskytovatel známý jako lékař primární péče (PCP).Podporované organizace poskytovatelů (PPO) a plány point-of-service (POS) jsou dva typy plánů zdravotní péče, které jsou alternativou k HMO.
Jak HMO funguje
HMO je organizovaný veřejný nebo soukromý subjekt, který poskytuje svým předplatitelům základní a doplňkové zdravotní služby. Organizace zajišťuje svou síť poskytovatelů zdravotní péče uzavřením smluv s lékaři primární péče, klinickými zařízeními a specialisty. Zdravotnické subjekty, které uzavírají smlouvy s HMO, jsou placeny dohodnutým poplatkem za poskytování řady služeb účastníkům HMO. Dohodnutá platba umožňuje HMO nabízet nižší pojistné než jiné typy plánů zdravotního pojištění při zachování vysoké kvality péče ze své sítě.
Pravidla pro předplatitele HMO
Předplatitelé HMO platí měsíční nebo roční prémii za přístup k lékařským službám v síti poskytovatelů organizace, ale jsou omezeni na poskytování péče a služeb lékařům v rámci sítě HMO. Některé služby mimo síť, včetně pohotovostní péče a dialýzy, však mohou být pokryty HMO.
Kromě toho ti, kteří jsou pojištěni v rámci HMO, možná budou muset žít nebo pracovat v oblasti sítě plánu, aby měli nárok na krytí. V případech, kdy předplatitel obdrží neodkladnou péči mimo oblast sítě HMO, může HMO uhradit náklady. Odběratelé HMO, kteří dostávají nouzovou péči mimo síť, však za ni musí zaplatit.
Kromě nízkého pojistného jsou s HMO obvykle nízké nebo žádné spoluúčastí. Místo toho organizace účtuje částku, známou jako co-pay (co-pay), za každou klinickou návštěvu, test nebo předpis. Společné platby v HMO jsou obvykle nízké - obvykle 5 $, 10 $ nebo 20 $ za službu - čímž se minimalizují výdaje mimo kapsu a činí plány HMO dostupnými pro rodiny a zaměstnavatele.
Role lékaře primární péče
Pojištěný musí vybrat lékaře primární péče (PCP) ze sítě místních poskytovatelů zdravotní péče podle plánu HMO. Lékař primární péče je obvykle prvním kontaktním místem pro všechny zdravotní problémy. To znamená, že pojištěný nemůže navštívit specialistu, aniž by předtím obdržel doporučení od svého PCP.
Některé specializované služby, jako je screening mamogramů, však nevyžadují doporučení. Specialisté, na které PCP obvykle odkazují na pojištěné členy, jsou v rámci HMO pokrytí, takže jejich služby jsou zahrnuty do plánu HMO poté, co jsou provedeny platby. Pokud lékař primární péče opustí síť, předplatitelé jsou upozorněni a musí si vybrat jiný PCP v rámci plánu HMO.
Preferovaná organizace poskytovatele (PPO) vs. HMO
Preferovaná organizace poskytovatelů (PPO) je plán lékařské péče, ve kterém zdravotničtí pracovníci a zařízení poskytují služby předplatným klientům za snížené ceny. Poskytovatelé PPO lékařských a zdravotnických služeb se nazývají preferovaní poskytovatelé.
Účastníci PPO mohou využívat služeb jakéhokoli poskytovatele v rámci své sítě. K dispozici je péče mimo síť, ale pojištěným to stojí více. Na rozdíl od PPO plány HMO vyžadují, aby účastníci dostávali zdravotnické služby od přiděleného poskytovatele. Plány PPO mají obvykle spoluúčast; HMO obvykle ne.
Oba programy umožňují specializované služby. Určený lékař primární péče však musí poskytnout doporučení specialistovi podle plánu HMO. Plány PPO jsou nejstarší a - díky své flexibilitě a relativně nízkým nákladům mimo kapsu - byly nejoblíbenějšími spravovanými plány zdravotní péče. To se však změnilo, protože plány snížily velikost jejich sítí poskytovatelů a podnikly další kroky ke kontrole nákladů.
Point-of-Service (POS) vs. HMO
Point-of-service (POS) plán je jako HMO v tom, že vyžaduje, aby si pojistník vybral lékaře primární péče v síti a získal doporučení od tohoto lékaře, pokud chtějí, aby plán pokrýval služby specialisty. Plán místa služby je také jako PPO v tom, že stále poskytuje pokrytí pro služby mimo síť, ale pojistník musí za tyto služby platit více, než kdyby využívali poskytovatele v síti.
Plán POS však bude platit více za službu mimo síť, pokud pojistník dostane doporučení od svého lékaře primární péče, než pokud nezajistí doporučení. Prémie za plán POS klesají mezi nižší pojistné nabízené HMO a vyšší pojistné PPO.
Plány POS vyžadují, aby pojistník provedl společnou platbu, ale společná platba v síti je často jen 10 až 25 USD za jmenování. Plány POS také nemají odečitatelné částky za síťové služby, což je oproti PPO významná výhoda.
Plány POS také nabízejí celostátní pokrytí, z čehož mají prospěch pacienti, kteří často cestují. Nevýhodou je, že spoluúčastí mimo síť mají tendenci být vysoké pro POS plány, takže pacienti, kteří využívají služby mimo síť, budou platit plnou cenu péče z kapsy, dokud nedosáhnou odpočitatelnosti plánu. Pacient, který nikdy nepoužívá služby mimo plán sítě POS, by však pravděpodobně byl s HMO lepší kvůli svým nižším prémiím.
