Obsah
- Medicare: Plán
- Služby obvykle nezahrnuty
- Jaká je vaše odpověď?
- Ostatní úskalí pojištění
- Sečteno a podtrženo
Navigace ve zdravotním pojištění je monumentální úkol. Spotřebitelé obecně nemají co říci, ve kterých službách jsou poskytovány, jaké služby jsou zahrnuty a v jaké míře budou nakonec odpovědní za placení. Není neobvyklým scénářem, že lékař požádá o službu, pacient se řídí pokyny lékaře, pojištění platí pouze část nebo vůbec, a pacient ponechá tašku - a účet.
Jiné běžné scénáře: Pacient volá lékaře, aby požádal o cenu konkrétního testu nebo ošetření, pouze aby mu bylo sděleno, že cena není známa. Nebo účastník plánu zavolá zdravotní pojišťovnu, aby požádala o obvyklý poplatek za službu - aby určila, kolik z toho bude hrazeno - aby bylo řečeno, „záleží“. Nikdo by nešel do místního obchodu s elektronikou a nekoupil si televizi, aniž by mu byla sdělena cena, ale v lékařské péči je to v podstatě to, co se od pacientů očekává.
Abychom byli spravedliví, zdravotní pojišťovny, které se tradičně nazývají gatekeepers to health, to uznaly a v posledních letech se pokusily zlepšit průhlednost cen. I přes toto úsilí existuje mnoho úskalí spojených se zdravotním pojištěním. Naučit se, jak se v nich pohybovat, by mělo vést ke vzdělanějšímu spotřebiteli ve zdravotnictví. Zde jsou služby, které většina pojišťoven odmítá, a pohled na to, jak můžete získat věci, které mohou být zpočátku odmítnuty.
Klíč s sebou
- Zdravotní pojištění obvykle zahrnuje většinu návštěv lékařů a nemocnic, léky na předpis, wellness péči a zdravotnická zařízení. Většina zdravotních pojištění se nevztahuje na volitelné nebo kosmetické procedury, kosmetické ošetření, off-label užívání drog nebo zcela nové technologie. Po odmítnutí mohou pojistníci požádat o výjimky nebo příspěvky na základě situace a prognózy jedince.
Medicare: Plán
Medicare poskytuje nejvzhlednější informace o výhodách pro spotřebitele. Systém Medicare je federálně provozovaný systém zdravotního pojištění poskytovaný primárně občanům USA ve věku 65 a více let. Obecně je základem pro návrh všech dávek zdravotního pojištění systém Medicare. Mnoho komerčních plánů zdravotního pojištění modeluje základní dávky po dávkách poskytnutých příjemcům Medicare.
Důraz je kladen spíše na zdraví a wellness než na nemoc; Roční fyzické zkoušky nejsou plně pokryty Medicare a léčba těžkých onemocnění také obvykle vyžaduje co-pay nebo spoluúčast. Po nastavení základního plánu komerčního zdravotního pojištění se přidají další dávky v závislosti na požadavcích sponzora plánu - například zaměstnavatele.
Chcete-li porozumět základům toho, co je zahrnuto v plánu Medicare, můžete navštívit jeho webovou stránku. Medicare není „systém včasného osvojení“; proto většina nových technologií obvykle není pokryta vůbec nebo není pokryta tak robustně jako jiné, více časově testované technologie. Příkladem jsou stenty eluující léčiva vs. stenty holých kovů v srdečních procedurách nebo náhrady keramických kyčlí ve srovnání s tradičními kovovými. Je mnohem snazší získat pokrytí pro ověřené postupy než pro postupy, které by mohly být považovány za „zkušební postupy“. Podobně pokažené laboratorní testy často zaostávají s nejnovější technologií; příkladem je test na papír ThinPrep.
Služby obvykle nezahrnuty
Přestože je každý plán dávek jiný, v závislosti na potřebách sponzora a v závislosti na státních předpisech (každý stát má svého vlastního pojistného komisaře), existují služby, které obvykle nejsou pokryty většinou programů zdravotního pojištění.
Kosmetické procedury
Mnoho služeb, které zlepšují vnější vzhled někoho, jako je plastická chirurgie a některé dermatologické postupy, často nejsou pokryty typickými plány. Zajímavé je, že protože spotřebitelé se rozhodnou pro tyto postupy, existuje pro ně velká cenová transparentnost. Zákazník, který chce laserové odstranění chloupků, může zavolat libovolnému počtu poskytovatelů a každý z nich bude moci okamžitě stanovit cenu.
Ošetření plodnosti
Tyto náklady obvykle nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění, i když zdravotní pojišťovny jsou povinny platit za veškeré testování potřebné k provedení diagnózy neplodnosti. Jedná se však o jednu z ošetřovaných oblastí, která se v jednotlivých státech liší.
Předepsané předpisy
Léky na předpis jsou testovány a schváleny na specifické poruchy, jako jsou autoimunitní onemocnění. Tyto léky lze občas předepsat pro poruchy, které nejsou uvedeny na „štítku“. V některých případech může pojišťovna odmítnout platbu za tato použití mimo označení.
Nová technologie v produktech nebo službách
K pokrytí těchto nákladů se často dochází pomalu, zejména pokud technologie neprokazuje vyšší přínos pro zvýšené náklady. Úkolem lékařských společností je prokázat, že nový lék, produkt nebo test poskytuje spotřebiteli měřitelný přínos tak, že náklady zlepší úmrtnost nebo nemocnost (v zásadě zachrání životy nebo sníží špatné zdraví). Vzhledem k tomu, že Medicare není časným osvojitelem nové technologie, ostatní pojistné plány obvykle následují a čekají na další údaje, než je zahrnou do zahrnutých výhod.
Jaká je vaše odpověď?
Přestože služby obvykle nejsou zahrnuty, existují „zvláštní případy“, ve kterých pojišťovny dělají výjimky a tyto služby pokrývají. V mnoha případech, kdy služby nejsou zahrnuty, však existuje několik dalších kroků, které mohou spotřebitelé podniknout.
Získejte pokrytí pro nové technologie
V případech, kdy nová technologie poskytuje další výhody oproti starší technologii, se spotřebitelé snaží, aby pojišťovna zaplatila, několik věcí. Mnoho pojišťoven vyžaduje, aby lékaři „prokázali“, proč je nákladnější postup nebo produkt výhodnější. Pojišťovna může navíc za proceduru zaplatit určitou částku a pacient může zaplatit rozdíl za získání nové technologie - jinými slovy je k dispozici částečné krytí. Prvním krokem v tomto procesu je projednání pojistného krytí s pojišťovnou, stanovení toho, co bude pokryto, a dohoda s lékařem o celkových nákladech a o tom, co budete muset zaplatit vy.
Získejte krytí pro nové léky
Mnoho nových drog nebo služeb uváděných na trh prochází zkouškami, které testují další výhody nebo použití. Spotřebitelé se mohou pokusit dostat do jedné ze zkoušek a získat službu nebo produkt jako součást zkoušky. Přestože je každá studie navržena odlišně, mnoho z nich má skupinu účastníků, kteří dostávají „placebo“, falešnou léčbu, takže vám droga ani služba nejsou zaručeny. Váš lékař by měl být schopen vám pomoci dozvědět se o všech dostupných studiích, protože Food and Drug Administration (FDA) vyžaduje výpis lékových studií.
Kupte si pojistného jezdce
Zdravotní pojišťovny poskytují pojištěným osobám možnost zakoupit si jezdce, což je další pojistný prvek, pro konkrétní krytou dávku. Tito jezdci však mohou být nákladní a nemusí být k dispozici pro všechny léčby.
Odvolat se proti zamítnutí
Kryté osoby mohou napadnout popření pojišťovnou. Každá pojišťovna je povinna poskytnout pojištěné osobě postup vyžadovaný pro odvolání. Pokud má navíc odvolací proces za následek další popření, může pojištěný spotřebitel požádat komisaře pro státní pojištění o přezkoumání případu. Tento proces může být poněkud zdlouhavý, ale pro pojištěného je často bez nákladů.
Spravované plány péče mají pravidla týkající se používání péče v síti vs. mimo síť, která musí být dodržována, aby bylo zajištěno pokrytí služeb.
Ostatní úskalí pojištění
Některé ordinace lékařům pomohou spotřebitelům procházet bludištěm pojištění a určit krytí. Jako spotřebitel je však vždy moudré hovořit přímo s pojišťovnou, aby se potvrdilo, že je postup zahrnut. Frustrovaně pojišťovny někdy odmítnou mluvit s pojištěným členem a mluvit pouze s lékařskou ordinací. Vytrvalost se však obecně vyplatí.
Existuje mnoho dalších úskalí pojistného krytí, které si zákazníci musí být vědomi. Mezi nejčastější patří:
- Předběžné schválení: Mnoho pojistných plánů vyžaduje předběžné schválení nebo předchozí schválení pro určité zdravotnické služby, jako jsou ordinace nebo pobyt v nemocnici. Vy nebo váš lékař musíte kontaktovat pojistitele před tím, než dostanete péči, abyste získali povolení; pokud tak neučiníte, nemusí být služba kryta z vašeho pojištění. In-network vs. out-of-network: Mnoho pojistných plánů, jako jsou organizace pro údržbu zdraví (HMO), jsou navrženy s lékaři a zařízeními v síti. Tito poskytovatelé v síti často uzavírají s pojišťovací společností smlouvu o zaplacení dohodnuté ceny za různé služby. Je také důležité zajistit, aby byly pokryty všechny součásti postupu. Zkontrolujte například, zda nejen chirurg a nemocnice jsou v síti, ale také anesteziolog. A ujistěte se, že testy jsou zasílány do sítě nebo do preferované laboratoře. Náklady na léky na předpis : Cena a pokrytí léků na předpis se liší v závislosti na formuláři plánu. Formule, která se obvykle nachází na webových stránkách zdravotních pojišťoven, popisuje levnější léky podle jejich úrovně úrovně (ceny stoupají z úrovně 1 do úrovně 3 - a někdy úrovně 4), náhrad nebo generických verzí léků. Některá speciální léčiva, například injekční drogy, mohou vyžadovat další předběžný souhlas, než za ně pojišťovna zaplatí.
Sečteno a podtrženo
Pochopení a práce v souladu se směrnicemi zdravotního pojištění je komplexní. Mnoho společností poskytuje členům přístup k obrovskému množství informací na zabezpečených webových stránkách. Tyto informace mohou členům pomoci vybrat lékaře nebo zařízení, zkontrolovat lékovou formu a zjistit další klíčové informace. Ale k pochopení toho, co je krytá výhoda, je nejlepší postupovat s živou diskusí se zástupcem pojišťovnictví. Vzhledem k tomu, že na členy pojistného plánu jsou tlačeny vyšší procenta nákladů na zdravotní péči, měli by členové stále více rozhodovat o „nákupech“.
